Toma de decisiones
Sabemos que como médicos en las tres lineas básicas de razonamiento medico, diagnostico, pronostico y tratamiento, tendremos que hacer los esfuerzos necesarios para tomar decisiones basadas en las vmejores evidencias y recomendaciones y estas nos guste o no, implican recordar lo que decía centurias atrás el Florentino : la naturaleza esta escrita en lenguaje matemático.
En realidad , como es fácil suponer decía y hacia mucho mas, pero con esto es suficiente para que evitemos decir casi sin sonrojarnos ,no me gustan las matematicas. Estoy de acuerdo que es uno de los pocos analfabetismo que es reconocido aun por los mas iluminados sin problema.
Sugiero para quien lo necesite y le interese cambiar su óptica comience leyendo la colección de Adrian Paenza y continue con el libro muy ilustrativo de John A Paulos , El Hombre Anumerico.
En este último libro I Asimov el célebre químico divulgador científico dice acertadamente :
Examinad fragmentos de seudociencia y encontrareis un manto de protección ,un pulgar que chupar ,unas faldas a las que agarrarse .¿ Y que ofrecemos nosotros a cambio? ¡ Incertidumbre! ¡Inseguridad!
Siempre es mas difícil pensar que creer a pie juntillas incluso lo absurdo o lo paranormal .
Para C Sagan el mejor antídoto contra la seudociencia ..es la verdadera ciencia cuyas maravillas son igualmente asombrosas y tienen la virtud adicional de que probablemente sean reales.
Lamentablemente nuestra profesión es un campo arado y fértil para la seudociencia y lógicamente para los charlatanes y los autoritarios sin fundamentos. Las causas de esto son muchas pero la mas importante es sin dudas nuestro déficit de formacion matematica y de ella el pensamiento probabilistico.
Pensemos en la importancia de la probabilidad tanto la frecuencial como la condicional no solo en nuestra profesión sino en todo lo cotidiano y el cambio profundo de mentalidad cuando nos apropiamos de ella y particularmente del concepto de probabilidad previa.






Con esta idea voy a proponer algunas lineas básicas en relacion a la terapéutica que pueden ampliar en los trabajos de D. Sackett y H Doval, con este último cuyo libro Evidencias en Cardiología sugiero a los interesados, que espero sean muchos, fuimos compañeros de residencia en el Hospital Italiano.

1.-Lineas básicas ineludibles para decidir la mejor terapéutica
a) Identificar el último objetivo: según enfermedad ,síndrome ,circunstancia, opciones
b) Seleccionar niveles y recomendaciones:
recordar que la inducción no cuantifica el error y que por eso
el método hipotético deductivo es considerado como el apropiado y bajado a la práctica a traves de los ensayos controlados aleatorizados ciegos
integrando las significaciones clinica-estadistica-social
c) Especificar el blanco :

Uno de los Inconvenientes importantes es que en muchas circunstancias no disponemos de evidencias de alta calidad acerca de riesgos y beneficios y que muchas veces se olvida el rol decisivo de los pacientes que junto al equipo medico deben colaborar para que el tratamiento se cumpla en tiempo y forma




A continuacion describo sintéticamente el trabajo VA-HIT, prevención secundaria, que reunia las siguientes características: gemfibrozil 1200 mg dia vs. placebo
Se tomaron 2531 hombres con ant. de enf. coronaria y determinados niveles de colesterol y triglicéridos.
Mediana de seguimiento de 5.1 años punto final :infarto no fatal o muerte coronaria.
Gemfibrozil IAM no fatal + muerte coronaria = si 219 - no 1045 : total = 1264
Placebo = si 275 - no 992 : total = 1267
Pasos que deben seguir para visulizar el trabajo y apropiarse de la lógica del mismo y la signficacion de las siglas
Poner los datos en una tabla de contingencia
Hacer la tabla de doble entrada
Marginal primer fila = expuestos al gemfibrozil = 1264
Marginal primera columna = IAM no fatal o muerte coronaria= 494
Marginal segunda fila = expuestos placebo = 1267
Marginal segunda columna = no IAM ni muerte = 2073
Primera fila primera columna = a = 219
Primera fila segunda columna = b = 1045
Segunda fila primera columna = c = 275
Segunda fila segunda columna = d = 992
Total = 2531
Determinar:
Riesgo absoluto : RA
Riesgo relativo: RR
Reducción de riesgo absoluto :RRA
Reducción relativo de riesgo : RRR
Chance relativa : O.R.
Número necesario a tratar NNT

EspecificacióEEn del significado de las siglas previas
OR = (axd) / (bExc) = 0.75
RA= Riesgo absoluto de los expuestos al gemfibrozil = a/ a + b x100 = 17.3 %
RA =Riesgo absoluto de los expuestos al placebo = c/c+d = 21.7 %
RR=Riesgo relativo = riesgo absoluto de exp. al gemfibrozil / riesgo absoluto exp. al placebo = 0.80
RRR= ( %placebo -% gemfibrozil/ % placebo) x100 = 20%
RRA= Reducción de riesgo absoluto = RA genfibrozil % -RA placebo% = -4.4
NNT =( 1/ RRA) x 100 = 22.7
Significación social , costo del evento = NNT x costo del procedimiento
22.7 x 2000 = 45.400
Recordar que también se puede y debe calcular el NND y que la significación estadistica se determina con la p < 005 o menos y el IC al 95 % combina significación estadistica y fuerza de la asociación
Las decisiones deben siempre contemplar las tres formas de significación: la clinica ,la estadistica y la social